户名：                       （盖章）      户号：________    _________

用电地址：                                 邮编：                     

联系人：                            联系电话：                       

建筑面积：                            

用电设备名称

用电相数

（单相／

三相）

功率

（千瓦）

数量

小计容量

（千瓦）

备注

合计容量

填表人：    ____  _______                   填表日期: _______年______月___  __日

受理营业员:  ______  _ ___                   受理日期:__  _ __年____  月_ __   _日

备注：

1．客户应将接用的照明、电热、电动机、电焊机等用电设备逐项填写清楚，以便本公司进行

检查核对。

2．对于换流和整流装置、冶金部门的轧钢机、感应炉和电弧炉、电解槽和电解化工备、大容

量电弧焊机、其他大容量冲击设备的非线性负荷，必须如实填写谐波源参数。

3．如客户设备对电能质量的要求有高于国家标准或电力行业标准的，请予以注明。