户    号

户   名

申请事由

用电地址

经济类型

行业分类

企业代码

电气信息

联系人

联系电话

邮编

财务信息

联系人

联系电话

邮编

付费信息（单位为托收、居民为银行转账）

付款方式

□门收现金   □银行转账   □微信缴费   □无纸化托收

付款单位

开户账号

开户银行

增值税信息

纳税名

纳税号

容量信息

KVA/KW

原有变压器总容量（受电设备总容量）

本次申请变压器总容量（受电设备总容量）

电费计价方式选择（二选一）

两部制（√）

单一制（√）

两部制基本电价方式选择

（三选一）

按变压器容量计费

容量合计

按合同（申请）最大需量计费

本次契约限额

按实际最大需量计费

按实际最大需量计费

说明：根据相关规定，居民生活、农业生产用电，实行单一制电度电价。

1、“工商业及其他用电”用户变压器容量在100（含）—315（不含）千伏安之间，可自行选择执行两部制或单一制目录电价。如用户不做选择填写，则默认为单一制。

2、实行两部制电力用户可自愿选择按变压器容量或合同最大需量，也可按按实际最大需量计费，如用户不做选择填写，则默认为按变压器容量计费。

申请情况说明：

客户签字（签章）：          申请日期：